Consensus éthiques

Les consensus éthique en recherche biomédicale regroupe un ensemble de règles de bonne conduite s'appliquant tant au promoteur des projets de recherches biomédicales qu'aux investigateurs impliqués dans ces recherches. Ces consensus éthiques ont précédé et inspiré les règles juridiques qui actuellement encadrent la recherche clinique.

Introduction

L'éthique peut se définir comme la branche de la philosophie qui étudie les principes du bien et du mal dans la conduite de l'homme. Le souci d'une certaine éthique dans la pratique médicale, à savoir les devoirs de compassion, dévouement et désintéressement,  n'est pas neuve comme en témoigne le serment d'Hippocrate.
Dans le contexte d'expérimentation clinique sur l'être humain, l'éthique tente de concilier deux principes fondamentaux: le droit et la liberté de la recherche d'une part, le respect et la protection de l'autonomie de la personne d'autre part.

Les progrès rapides des sciences médicales et biologiques comme la transplantation d'organes, la maîtrise de la reproduction ou encore la promesse d'une maîtrise de l'hérédité ont imposés que l'on s'interroge régulièrement sur les implications éthiques de ces progrès. Le besoin toujours croissant d'essais médicamenteux, la nécessité de faire appel à de plus en plus nombreux volontaires pour des expériences thérapeutiques ou physiologiques nouvelles font courir le risque d'abus et créent donc le besoin de règles faisant l'objet du plus large consensus possible.

La prise de conscience de dérives manifestes dans certains programmes de recherche médicale, d'introduction hâtive sur le marché de molécules dont les effets indésirables sont mal cernés, de manipulations de données dans certaines publications ont imposé la proposition de codes de bonne conduite. Ces codes n'ont de poids que dans la mesure où ils se sont progressivement imposés au niveau international comme des standards incontournables en la matière.
Ainsi, la reconnaissance d'un nouveau médicament impose la preuve d'une recherche clinique rigoureuse organisée dans le respect de ces codes de bonne conduite.
Les "Comités de lecture institutionnels" anglo-saxons et les "Comités d'Ethique" font partie du processus d'autorégulation que ces codes de bonne conduite cherchent à créer.

Codes de bonne conduite

Nuremberg - Thalidomide - Helsinki - Belmont - ICH-GCP

Les grandes étapes qui ont progressivement défini un cadre de recommandations pour l'organisation des recherches cliniques sont apparues après la seconde guerre mondiale.

Le Code de Nuremberg (octobre 1946-avril 1949) servira de prototype à de nombreux codes ultérieurs. Il établi des concepts éthiques et légaux destinés à encadrer toute expérimentation clinique menée sur l'homme.

Ces principes sont résumés ci-après:

  1. Le consentement du sujet humain est absolument essentiel.
  2. L'expérimentation doit conduire à des résultats pour le bien de la société.
  3. L'expérimentation doit être basée sur les résultats issus d'expériences sur animaux.
  4. L'expérimentation doit éviter toute souffrance physique et mentale inutile.
  5. Aucune expérience ne peut être conduite si on pense que la mort ou une infirmité peut en découler.
  6. Le degré de risque pris en compte ne peut pas excéder celui déterminé par l'importance humanitaire du problème à résoudre par l'expérience.
  7. Toutes les précautions doivent être prises pour le sujet.
  8. L'expérience ne peut être conduite que par des personnes qualifiées.
  9. Le sujet doit avoir la liberté d'interrompre sa participation à l'expérimentation.
  10. Durant le cours de l'expérimentation, l'investigateur doit pouvoir, en âme et conscience, retirer un sujet de l'expérimentation s'il juge que l'expérimentation peut provoquer des conséquences dommageables pour ce sujet.

Les conséquences de l'administration de thalidomide (années '60) ont souligné l'importance d'établir des critères stricts d'études cliniques destinées à soutenir l'introduction sur le marché de nouveaux principes actifs. Entre 1958 et 1963, environ 10 000 bébés sont nés avec de graves malformations (phocomélie, etc.) suite à l'absorption par leurs mères de thalidomide, prescrite pour éviter les nausées matinales pendant la grossesse.

La Déclaration d'Helsinki ( juin 1964 et modifications ultérieures) est un ensemble de recommandations destinées à guider les médecins dans les recherches biomédicales.

Ces recommandations portent principalement sur les points suivants:

  1. L'expérimentation doit avoir été préalablement réalisée en laboratoire et sur l'animal.
  2. L'expérimentation doit faire l'objet d'un protocole expérimental à soumettre à un comité de lecture.
  3. Les personnes qui effectuent la recherche doivent être qualifiées.
  4. Le but visé doit être en rapport avec le risque encouru par le sujet.
  5. Les risques et les avantages prévisibles pour le sujet doivent être évalués.
  6. Le respect de l'intégrité et de la vie privée doit être garanti.
  7. Les risques potentiels doivent être mesurés.
  8. Le respect de l'exactitude des résultats en cas de publication doit être garanti.
  9. Le sujet doit être informé avant sa participation à la recherche.
  10. L'obtention du consentement éclairé du sujet est obligatoire.
  11. L'obtention du consentement éclairé du sujet mineur auprès de son représentant légal est obligatoire.
  12. La recherche doit répondre à un objectif acceptable sur le plan éthique.

Le Rapport Belmont (avril 1979) est le fruit du travail de la Commission Nationale (USA) pour la protection des sujets humains dans le cadre de la recherche biomédicale et béhavioriste. Cette commission, créée en 1974, identifie trois principes pertinents dans toute recherche sur l'homme:

  1. Distinguer recherche biomédicale et comportementale d'une part, et administration d'une thérapie acceptée d'autre part: la "pratique" désigne les interventions faites dans le but d'augmenter le bien-être du patient et la "recherche" concerne la validation d'une hypothèse, l'établissement de conclusions et donc le développement des connaissances. Cependant, pratique et recherche peuvent être conduites ensemble lorsque le terme "recherche" désigne plus spécifiquement l'évaluation de la sécurité ou de l'efficacité d'un traitement.
  2. Se référer toujours au respect des personnes, à la bienfaisance et à la justice.
  3. Préciser les modalités d'application de ces principes, à savoir le consentement éclairé, l'évaluation des risques et bénéfices, et la sélection des sujets.

La Conférence Internationale sur l'Harmonisation (CIH) des exigences techniques relatives à l'homologation des médicaments à usage humain est un organisme qui réunit les autorités d'enregistrement de l'Union Européenne, des états-unis et du Japon ainsi que des experts de l'industrie pharmaceutique dans le but d'étudier les aspects scientifiques et techniques de l'enregistrement des médicaments.

Parmi les recommandations de la CIH, on trouve celles relatives aux "Bonnes Pratiques Cliniques" (E6; publiées en mai 1996) en rapport avec la conduite des essais cliniques.

Ce texte contient, dans son premier chapitre, les définitions de tous les termes utilisés couramment dans les essais cliniques (sujet, investigateur, promoteur, cahier d'observation, consentement éclairé, confidentialité... ).

Le chapitre 2 rappelle les différents principes des BPC à savoir:

  1. l'importance d'un protocole d'essai clinique clair et détaillé.
  2. conforme aux principes éthiques découlant de la déclaration d'Helsinki.
  3. approuvé par un Comité d'Ethique indépendant.
  4. proposé à des sujets volontaires éclairés.
  5. par un investigateur qualifié et responsable:
    • des soins médicaux dispensés aux sujets.
    • de la qualité des données recueillies.
    • de la confidentialité des dossiers.

Le chapitre 3 définit la composition minimale d'un Comité d'Ethique indépendant, les responsabilités de celui-ci dans son examen des protocoles d'essai clinique, les procédures qu'il doit appliquer et les documents qu'il doit conserver pour chaque dossier examiné.

Le chapitre 4 détaille les qualifications et missions de l'investigateur.  Celui-ci doit être compétent dans le domaine étudié, apte à recruter les sujets requis dans les délais établis et à assumer leur suivi médical. Il sera en mesure de s'entourer des aides compétentes qu'il aura préalablement informé précisément du protocole. Il obtiendra avant d'entamer l'essai clinique, l'approbation du Comité d'Ethique, l'informera du bon déroulement de l'étude et lui soumettra les éventuelles modifications au protocole. Il assumera la responsabilité d'informer complètement et loyalement le sujet afin d'obtenir un consentement éclairé en bonne et due forme. L'investigateur sera responsable du bon déroulement du protocole, de la collecte des données et de la rédaction des rapports destinés au Comité d'Ethique et au commanditaire de l'essai clinique.

Le chapitre 5 s'intéresse au promoteur de l'essai clinique :  Ce dernier assure la conception de l'essai et la rédaction de la brochure d'investigateur qui doit justifier l'exposition de sujets humains aux produits de recherche. Il sera responsable du choix des investigateurs et de la surveillance des sites d'investigation, du financement de l'essai clinique et de la fabrication des produits de recherche. Il traitera les données recueillies auprès des investigateurs et assurera une évaluation continue de l'innocuité des produits de recherche. Si le rapport bénéfices/réactions indésirables le justifie, il pourra être amené à interrompre l'étude.  Il sera responsable des rapports destinés aux investigateurs, aux Comités d'Ethiques concernés et aux organismes de réglementation.

Enfin, les règles des BPC décrivent de manière circonstanciée ce que sont:

  1. Un protocole d'essai clinique et un amendement à ce protocole (chapitre 6).
  2. Une brochure d'investigateur (chapitre 7).
  3. Les documents essentiels qui doivent être établis (chapitre 8) avant, pendant et après un essai clinique.

Institutionnal Review Boards et Comités d'Ethique

La Déclaration d'Helsinki est "LA" référence universellement acceptée en matière éthique pour les expérimentations humaines, qu'elles soient réalisées sur des volontaires ou des patients. Ce document décrit notamment un des principes éthiques de base: la soumission obligatoire de tout protocole expérimental à un comité de lecture institutionnel (IRB, aux états-unis) ou d'éthique (en Europe) pour commentaires, recommandations et approbation.

Institutionnal Review Boards:
Les missions de ces comités sont décrites dans les "Informations sheets - Guidance for Institutional Review Boards and Clinical  Investigators" de la Food and Drug Administration et doivent satisfaire aux règles de Bonnes Pratiques Cliniques (chapitre 3).

Les critères d'approbation d'une étude clinique sont:

  1. Les risques minimum pour les sujets.
  2. Les risques raisonnables par rapport aux bénéfices attendus.
  3. La sélection équitable des sujets.
  4. L'information au patient et le consentement éclairé bien documenté.
  5. Le plan de l'étude comportant toutes les mesures nécessaires pour le monitoring afin d'assurer la sécurité.
  6. Toutes les mesures adéquates pour protéger la vie privée et maintenir la confidentialité des sujets.

Comités d'Ethique:

Au sein de l'Union Européenne, on préfère l'appellation Comité d'Ethique au Comité de lecture institutionnel.

Dans le cadre de la recherche clinique, les Comités d'Ethique ont pour principale mission de donner un avis sur le protocole, l'information au patient et le formulaire de consentement éclairé.  Ils doivent être informés des amendements au protocole et des événements indésirables.

En Belgique, chaque institution hospitalière ou groupement d'institutions hospitalière à l'obligation (A.R. du 12 août 1994) de disposer d'un Comité d'Ethique indépendant. Le Comité d'Ethique de l'Hôpital Erasme date de 1981.