En cas d'empêchement, contactez-nous le plus rapidement possible via ce formulaire. De cette manière, nous pourrons attribuer votre rendez-vous à un autre patient.Tout rendez-vous qui ne sera pas annulé au minimum 24h à l'avance vous sera facturé.Votre rendez-vous Nom du kinésithérapeute Spécialité Site Hôpital Erasme Polyclinique du Lothier (Bruxelles) Consultation individuelle Drainage lymphatique Gymnastique postnatale Gymnastique prénatale, préparation à l'accouchement Hypnothérapie Neurologie Neurochirurgie ORL, rééducation des vertiges Orthopédie, traumatologie Ostéopathie Sophrologie Rhumatologie Urologie, rééducation du plancher pelvien Consultation collective Cardiologie, chirurgie cardiaque Dialyse Ecole du dos Fibromyalgie Gymnastique pré- et post-natale Obésité Pathologies vasculaires Pneumologie Centre CRAL, Centre de Réadaptation de l'Appareil Locomoteur CRFNA, Centre de Revalidation Neurologique Adulte CRFNI, Centre de Revalidation Fonctionnelle Neurologique Infantile CRPP, Centre de Réadaptation Physique Pluridisciplinaire Date du rendez-vous * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année2022202320242025 Heure du rendez-vous Heure heure01234567891011121314151617181920212223 : Minute minute000510152025303540455055 Vos données Nom * Prénom * Sexe * Masculin Féminin Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année1903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Numéro d'identification du registre national (NISS) Numéro de GSM * Numéro où l'on peut vous joindre pendant les heures de bureau. Si vous n'avez pas de GSM, merci d'indiquer un numéro de téléphone fixe. Email (Recommandé) Commentaires Leave this field blank
