Formulaire rendez-vous en ligne Pédopsychiatrie

Après avoir rempli et validé le formulaire ci-dessous, vous serez contacté par téléphone dans les prochains jours par nos services afin de fixer l'heure et le jour de votre rendez-vous.

N’oubliez pas de mentionner un numéro de téléphone (fixe ou portable) où vous êtes joignable la semaine afin que nous puissions vous joindre pendant les heures de bureau.

Pour obtenir un premier rendez-vous, une demande de prise en charge en pédopsychiatrie doit être jointe à ce formulaire. Vous pouvez vous adresser à votre médecin généraliste ou au pédiatre de votre enfant afin de l'obtenir.

Données des parents

Les données des deux parents sont nécessaires pour une prise en charge au Service de Pédopsychiatrie. 

Données du premier parent
Numéro où l'on peut vous joindre pendant les heures de bureau. Si vous n'avez pas de GSM, merci d'indiquer un numéro de téléphone fixe.
Les coordonnées des deux parents sont nécessaires pour une prise en charge au Service de Pédopsychiatrie
Données de l'enfant
Numéro où l'on peut vous joindre pendant les heures de bureau. Si vous n'avez pas de GSM, merci d'indiquer un numéro de téléphone fixe.
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