Formulaire de demande de correction de données personnelles

Ce formulaire est une demande de changement qui donnera lieu à des vérifications par le service admission avant toute mise à jour.

Coordonnées actuelles du patient

Afin de pouvoir vous retrouver facilement dans notre système, veuillez tout d’abord nous communiquer vos coordonnées actuelles (ou celles de la personne pour qui vous faites la démarche).

Changements demandés

Veuillez ensuite indiquer ci-dessous uniquement les changements que vous souhaitez apporter. Pour un changement d’adresse postale, notez que nous nous basons sur les informations reprises sur votre carte d’identité (eID). Nous vous invitons, dès lors, à mettre rapidement à jour ces coordonnées auprès de votre administration communale.

Coordonnées du médecin traitant :