Cancer de la vessie et des voies excrétrices
Pathologie
De quoi s'agit-il?
La vessie est un organe creux qui sert de réservoir à l'urine secrétée par les reins et drainée vers elle par les calices, les bassinets et les uretères. Cet ensemble forme les voies excrétrices de l'appareil urinaire. La paroi de la vessie et des voies excrétrices est composée de 3 plans de dedans en dehors:
- La muqueuse composée d'un épithélium et d'un chorion. C'est l'urothélium.
- Le plan musculaire.
- L'advantice couverte d'une séreuse.
C'est à partir de la muqueuse ou urothélium que peut se développer le cancer de la vessie qui représente 95% des tumeurs urothéliales. Les 5% restants sont représentés par les tumeurs urothéliales des voies excrétrices supérieures (calices, bassinets, uretères).
En Belgique, le cancer de la vessie et des voies excrétrices touchent 2000 nouveaux patients par an. C'est le 2ème cancer urologique après la prostate et le 3ème cancer chez l'homme après la prostate et le poumon. Il touche 5 hommes pour 1 femme et est aujourd'hui la 4ème cause de mortalité par cancer en Belgique chez l'homme et la 9ème chez la femme.
Le service d'urologie de l'hôpital Erasme a acquis une longue expérience dans la prise en charge de ces tumeurs et s'est investit dans la recherche de nouvelles techniques de diagnostic et de traitement.
- Tabagisme.
- Traitement par phénacétine (analgésique), cyclophosphamide.
- Herbes chinoises (acides aristolochiques).
- La radiothérapie pelvienne, l'extrophie vésicale.
- Infections ou irritations chroniques (bilharziose, sonde à demeure).
Symptômes
- L'hématurie, c'est à dire la présence de sang dans les urines est le symptôme le plus fréquent et évocateur. L'hématurie doit toujours être investiguée. Après avoir exclu les autres causes d'hématurie tels que les lithiases, les infections urinaires et les tumeurs du rein, la recherche d'une tumeur urothéliale par l'urologue doit être systématique.
- Douleur vésicale, syndrôme irritatif: pollakiurie (envie fréquente d'uriner), urgenturie (envie pressante). La présence de mictalgie (brulûre mictionnelle) ou de douleur sus-pubienne.
Diagnostic
Pour établir le diagnostic de Tumeur Urothéliale, plusieurs examens seront nécéssaires:
- Une cystoscopie
- Une cytologie urinaire.
- Un examen microscopique des urines.
- Un scanner des voies urinaires avec injection d'iode.
- Une résonance magnétique nucléaire (RMN) si vous êtes allergique à l'iode ou en cas d'insuffisance rénale.
- Une échographie des voies urinaires.
Si le diagnostic de tumeur urothéliale est avéré, une résection de cette tumeur devra être réalisée sous anesthésie pour ensuite être analysée et déterminer son aggressivité.
- Les Tumeurs Urothéliales sont réparties en 4 grandes catégories:
- Les tumeurs urothéliales non infiltrantes ou "superficielles" de la vessie
- Les tumeurs urothéliales infiltrantes de la vessie.
- Les tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire.
- Le stade avancé métastasié.
Au moment du diagnostic, 70% des patients présentent une tumeur limitée à la muqueuse et qui n'envahit pas encore la couche musculaire vésicale. A ce stade, la plupart des patients peuvent être traités par une resection endoscopique transurétrale de la tumeur.
Cependant, 50 à 70% des patients présenteront une récidive endéans l'année. Après 15 ans de suivi, 88% des patients auront récidivé. Par ailleurs, 10 à 15% des patients qui présentent initialement une tumeur non infiltrante évolueront vers une tumeur infiltrant le muscle vésical. Dans ce cas de figure, un traitement plus aggressif devra être réalisé.
Pour diminuer le risque de récidive ou de progression, il existe 2 types de produits qui peuvent être injectés dans la vessie. On parle d'instillation vésicale par chimiothérapie (mitomycine, épirubicine) ou par immunothérapie (extrait du Bacille de Calmette Guérin). Dans la plupart des cas, une seule instillation de chimiothérapie après résection endoscopique sera suffisante. Chez les patients qui présentent un risque élevé de récidive, les instillations seront répetées de façon hebdomadaires pendant plusieurs semaines.
Le risque de récidive et de progression à 1, 2, 3, 4 et 5 ans peut être défini par le 'bladder calculator' de l'EORTC: www.eortc.be/tools/bladdercalculator
Une surveillance rigoureuse et régulière par cystoscopie et cytologie urinaire est donc essentielle dans la prise en charge de ces tumeurs.
Une nouvelle technologie consiste à instiller 1 heure avant la cystoscopie, une substance fluorescente que l'on appelle l'hexaminolevulinate (HEXVIX ®). Pendant la cystoscopie, l'utilisation d'une lumière bleue spécifique après l'instillation d'hexaminilevulinate permet d'augmenter la détection de petites lésions tumorales qui n'étaient pas visibles en lumière blanche. Cette technique est intéressante pour la recherche du CIS (carcinome in situ) qui est particulièrement aggressif et qui peut être difficile à mettre en évidence.
Dans 25% des cas, la tumeur est infiltrante et envahit le muscle vésical au moment du diagnostic. La stratégie thérapeutique est ici totalement différente.
Le traitement de référence est la réalisation d'une Cystectomie radicale totale associée à une curage ganglionnaire extensif. Chez l'homme, cette intervention consiste à enlever la vessie, la prostate et dans certains cas l'urètre. Chez la femme, la cystectomie est associée à l'exérèse de l'utérus, des ovaires et de l'urètre.
Après la cystectomie, une reconstruction pour la dérivation des urines doit être réalisée. Il existe 3 voies de drainage alternatives:
- La reconstruction d'une nouvelle vessie par l'utilisation d'un segment intestinal qui sera modelé pour former un nouveau réservoir. Cette néovessie (nouvelle vessie) sera anastomosée à l'urètre et permettra d'uriner normalement par les voies naturelles.
- Les urines peuvent être dérivée vers la paroi abdominale par l'intermédiaire d'un segment intestinal. Les urines seront collectée dans une poche externe (urostomie).
- Les uretères sont anastomosés vers le rectum. Le patient urine par l'anus.
Le type de reconstruction sera déterminé par l'âge, les possibilités physiques et le souhait du patient.
Les tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire (calices, bassinets, uretères)Le traitement de référence est la réalisation d' une néphro-urétérectomie avec exérèse d'une collerette vésicale en bloc. Cette intervention consiste à enlever le rein, l'uretère et une petite partie de la vessie. Elle peut se réaliser par chirurgie ouverte ou par chirurgie laparoscopique.
La voie laparoscopique a été introduite en routine dans notre service depuis 1999. La Laparoscopie permet de réduire la morbidité peropératoire et postopératoire que l'on rencontre dans l'abord chirurgical ouvert. La voie ouverte est généralement responsable de douleurs liées à l'incision des muscles et à l'écartement des côtes pendant l'intervention.
Le traitement endoscopique de ces tumeurs par voie percutanée ou par urétéroscopie ne peut être envisagé que dans certaines indications strictes (tumeur unique, superficielle, bien différenciée).
En présence d'une tumeur avancée envahissant les structures avoisinantes ou en présence de lésions métastatiques à distance, le schéma thérapeutique comprend l'administration d'une chimiothérapie adjuvante (après chirurgie) ou néoadjuvante (avant la chirurgie).