Syndrome du QT long congénital
Pathologie
De quoi s'agit-il?
Généralités
Quels sont actuellement les critères de traitement des syndromes de QT long congénital symptomatiques ou asymptomatiques? Place de l'enquête génétique dans l'indication thérapeutique?
Compte tenu d'une mortalité de 50% à 10 ans, le diagnostic de QT long congénital implique, en règle générale, la prescription de béta-bloquants qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention d'événements cardiaques sévères.
En pratique courante, le problème est donc avant tout d'ordre diagnostique. Aujourd'hui, 3 anomalies sont retenues pour détecter, lors d'une enquête familiale, les sujets porteurs:
- QTc supérieur à 460 msec.
- QTc supérieur à 440 msec. associé à une bradycardie ou à une anomalie de l'onde T.
- Syncopes ou torsades de pointes documentées.
La présence d'un de ces critères impose donc un traitement que le sujet soit ou non symptomatique. Toutefois, chez le porteur asymptomatique, il faut y adjoindre la notion d'âge (moins de 15 ans) et d'antécédents familiaux (cas de mort subite dans la fratrie).
L'identification des gènes impliqués dans ce syndrome a été à l'origine d'avancées importantes. Dans le Romano-Ward (90% des cas), 5 gènes ont été jusqu'alors identifiés correspondant à 5 types différents : LTQ1, LTQ2 et LTQ3 sont les plus anciennement connus; LTQ5et6 sont de description récente; le gène de LTQ4 n'a pas encore été identifié. Les résultats de la génétique moléculaire ont conduit le clinicien à redéfinir le phénotype de chaque locus : la morphologie de l'onde T, l'adaptation de QT à l'effort et sa sensibilité aux agents pharmacologiques semblent être différents d'un locus à l'autre. Cette analyse de la relation phénotype-génotype est particulièrement prometteuse:
- Dans le syndrome LQT1 (gène KCNQ1 sur le chromosome 11), l'influence de l'âge et du sexe sur les événements cardiaques a été démontrée .
- Dans le syndrome LTQ2 (gène HERG sur le chromosome 7), le canal responsable du courant potassique IKr a deux caractéristiques : le courant s'amplifie quand la kaliémie augmente ce qui raccourcit le QT et à l'inverse il se réduit quand la kaliémie diminue ce qui augmente le QT, d'où une contre-indication formelle à la prescription de tout hypokaliémant. Par ailleurs les antihistaminiques bloquent IKr et sont de ce fait à éviter.
- Dans le syndrome LTQ3 (gène SCN5A sur le chromosome 3), l'onde T est normale mais précédée d'un ST long. Les sujets font des syncopes au repos et non à l'effort ou à l'émotion. Le traitement classique par béta-bloquant est déconseillé, ce qui peut faire envisager diverses possibilités : antiarythmique de la classe Ib, stimulation cardiaque, voire implantation d'un défibrillateur automatique. Le rapport de LQT3 avec le syndrome de Brugada a été évoqué.
Ainsi, l'analyse phénotype-génotype permettra probablement, dans l'avenir, de définir des stratégies thérapeutiques adaptées au gène impliqué. Pour l'heure, le travail de sequençage est long et coûteux. De ce fait, les critères de traitement du syndrome du QT long congénital restent encore essentiellement cliniques, à quelques exceptions près.