Apparition de nouvelles techniques

Vers le milieu des années 1990, un changement majeur devait se produire, influencé par plusieurs paramètres:

  • D'une part, les progrès des techniques cardiologiques interventionnelles, permettaient sans abord chirurgical de procéder par voie endovasculaire à la cure d'un nombre croissant d'affections valvulaires, congénitales, mais surtout coronariennes. Ce sont les dilatations par ballonnets, encore améliorées par l'emploi de tuteurs ("stents"), destinés à prévenir les récidives de rétrécissements. Le contraste entre les interventions lourdes, invasives et douloureuses et ces abords légers constituaient un défi majeur pour le corps chirurgical.
  • D'autre part, l'escalade de coûts de la santé, déjà évoquée, devait révéler toute son ampleur. Paradoxalement, les préoccupations émanèrent de systèmes de santé aux antipodes l'un de l'autre. En effet, dans les pays d'Amérique Latine en proie aux problèmes d'une population nombreuse, et dépourvus de moyens, se développèrent des techniques visant à éviter les coûts élevés liés à la circulation extra-corporelle, et consistant à opérer des pontages coronaires à cœur battant. Ces modalités avaient bien entendu été essayées aux temps "préhistoriques", mais abandonnés devant la facilité procurée par la C.E.C. Par ailleurs, les Etats Unis d'Amérique, confrontés également à une inflation des coûts et malgré leurs moyens financiers incomparablement supérieurs, se montrèrent également fort intéressés à réduire leurs dépenses, notamment en diminuant les durées d'hospitalisation.
  • Enfin, toutes les autres disciplines chirurgicales avaient déjà effectué leurs conversion vers des techniques endoscopiques ou moins invasives, préparant de la sorte l'esprit et le terrain aux chirurgiens cardiaques de la nouvelle génération.

Néanmoins, la Chirurgie Cardiaque était à nouveau la dernière à s'inscrire dans ces nouvelles tendances, en raison d'exigences particulières:

  • En premier lieu, la C.E.C. restait indispensable pour la réalisation des interventions intracardiaques portant sur les valves ou les malformations congénitales, ou pour des pontages coronaires particulièrement difficiles. Or il était acquis depuis longtemps que la diversion du sang vers un circuit parallèle suffisait à elle seule à créer une forme de réaction inflammatoire responsable d'une morbidité qui, même réduite, contribuait à la lourdeur relative de ces opérations.
  • Ensuite, les contraintes anatomiques et physiologiques des interventions cardiaques différaient sensiblement des interventions abdominales ou thoraciques: la nécessité par exemple de pouvoir maîtriser instantanément une complication telle qu'une hémorragie imposaient une approche particulièrement rigoureuse du problème.
  • Enfin, la réalisation de connexions vasculaires (anastomoses) d'un diamètre de 1 à 2 mm au niveau des artères coronaires entraînaient une obligation supplémentaire: celle de disposer d'une visualisation en relief et en trois dimensions que les techniques endoscopiques classiques ne pouvaient offrir.

Le débat a donc porté sur les différentes composantes de l'acte chirurgical, et sur leurs responsabilités respectives dans la morbidité et la mortalité post-opératoire: s'agissait-il de tenter à tout prix de réduire l'importance des incisions et des manœuvres d'écartement sterno-costaux , responsables de l'inconfort post-opératoire, tout en maintenant l'emploi de la C.E.C.?

Au contraire, éviter la C.E.C. était-il plus important, même en conservant l'abord classique par sternotomie médiane, voie d'abord somme toute peu délabrante et peu douloureuse si on la compare aux incisions de thoracotomie ou de laparotomie?

Bien entendu, dans le domaine des pontages coronaires, il était possible de mettre tout le monde d'accord en réalisant à la fois les interventions sans C.E.C. et par abord mini-invasif, au prix toutefois de contraintes techniques supplémentaires: c'est l'avènement de la chirurgie par "télémanipulation" intrathoracique, souvent appelée improprement "robotique".

Remarquons avant d'aller plus loin un élément supplémentaire au débat: l'ère "classique" avait permis d'arriver à un perfectionnement tel, à des chiffres de mortalité tellement favorables que toute nouvelle technique était placée devant la difficulté d'une performance équivalente. Problème non seulement théorique, mais également statistique, puisque la démonstration d'un quelconque avantage réclamait des études de populations étendues, dont les paramètres devaient faire l'objet d'analyses minutieuses.

Dès lors, dans cette nouvelle version de la querelle des Anciens et des Modernes, la question se posait inévitablement: "Pourquoi changer ce qui atteint déjà la quasi-perfection, au prix de nouvelles difficultés techniques et d'investissements matériels parfois considérables?"
Un premier élément de réponse a été abordé: devant les coûts croissants des systèmes de dispensation de soins, tout facteur visant à réduire la lourdeur des interventions et donc la durée d'hospitalisation était vu d'un œil favorable.

Argument supplémentaire: le coût social d'une incapacité de travail prolongée, et l'avantage d'une reprise précoce des activités ne pouvaient être négligés dans le contexte compétitif actuel. Un petit bémol était toutefois apporté par des esprits chagrins: la moyenne d'âge des opérés s'approchant de la septantaine, et les conditions sociales d'un retour précoce à domicile n'étant pas toujours optimales, ces paramètres devaient être relativisés, afin d'éviter une situation comme celle des Etats-Unis, où les frais d'hospitalisation constituent un motif contraignant dans la décision de quitter l'hôpital. Il n'en reste pas moins vrai que tout facteur améliorant le "confort" d'une intervention ne peut qu'améliorer la qualité globale des soins et en diminuer les charges.

Autre écueil souvent dénoncé: la difficulté de faire la part des choses entre l'intérêt réel ou supposé du malade et du système de santé pris globalement, et l'importance des intérêts commerciaux liés aux nouvelles technologies de la santé. Les firmes d'équipements médicaux ont bien entendu pris le train des nouvelles technologies elles aussi, et ne ménagent pas leurs efforts pour démontrer l'intérêt de leurs produits, au moyen d'arguments publicitaires et commerciaux dont l'agressivité peut parfois irriter, du moins de ce côté-ci de l'Atlantique.

A nouveau, la seule réponse consiste dans une évaluation scientifique rigoureuse et objective des avantages supposés de nouveaux produits menée à l'abri de toute pression commerciale ou financière.

Enfin, l'ambition de certains chirurgiens voyant dans les révolutions technologiques l'occasion d'une publicité flatteuse pour leur ego explique l'inflation de "grandes premières" dont l'importance réelle n'est pas toujours proportionnelle à l'éclat médiatique.