La transplantation pulmonaire fait partie des transplantation sus-diaphragmatique.
Historique
La première greffe pulmonaire chez l'homme fut réalisée en 1963 aux USA.
Environ 40 greffes furent ensuite réalisées au cours des 2 décennies suivantes (dont une dès la fin des années 60 par le Prof. Vanderhoeft dans notre université et une autre par le Prof. Derom à l'université de Gand), mais les résultats furent très décevants : la plupart des patients décédaient de rejet, d'infection, ou de problèmes de cicatrisation au niveau des sutures bronchiques dans les jours et les semaines après l'intervention.
Le véritable essor des transplantations d'organes date du début des années 80 quand la ciclosporine A, puissant médicament immunosuppresseur, fut introduite sur le marché.
La première greffe cardio-pulmonaire (HLT) fut réalisée en Californie en 1981, la première greffe mono-pulmonaire (SLT) en 1983, et la première greffe bi-pulmonaire (BLT) en1989.
En juin 2003, le registre international de transplantation cardiaque et pulmonaire faisait état de 2973 greffes cardio-pulmonaires et 16447 greffes pulmonaires (environ 50% de SLT et de BLT) au plan mondial.
Préparation du bloc bi-pulmonaire prélevé - click pour agrandir - double click pour rétrécir
On réalise environ 1500 SLT et BLT annuellement de par le monde; ce chiffre est stable depuis plusieurs années.
Les indications les plus fréquentes sont les suivantes :
- HLT = maladie cardiaque congénitale, hypertension artérielle pulmonaire et mucoviscidose;
- SLT = emphysème et fibrose pulmonaire;
- BLT = mucoviscidose, emphysème, fibrose pulmonaire, et hypertension artérielle pulmonaire.
Pour l'ensemble des HLT, le registre indique une survie actuarielle à 5 ans de ~ 40%, mais ce chiffre doit être interprété en tenant compte du fait qu'il est influencé par les résultats défavorables du début de l'activité dans les années 80.
En ce qui concerne les SLT et BLT, la survie actuarielle à 5 ans de ~ 50% ; pour les patients ayant survécu 1 an après l'intervention, la survie actuarielle à 5 ans est de 60 à 70% selon les indications.
Les chiffres de survie se sont progressivement améliorés avec les années.
En plus de l'effet sur la survie, la transplantation améliore considérablement la qualité de vie des patients.
Lorsque l'intervention est un succès, les patients mènent une vie normale, n'ont plus besoin d'oxygène, et peuvent retravailler et voyager.
Quand envisage-t-on une transplantation pulmonaire ?
La transplantation pulmonaire est proposée aux patients souffrant d'une insuffisance respiratoire avancée pour laquelle tous les traitements médicaux et chirurgicaux ont été essayés, et qui réduit l'espérance de vie du patient à 2-3 ans.
La plupart des patients sont traités par oxygène au moment de l'inscription sur la liste d'attente.
La transplantation étant un traitement lourd qui ne peut réussir que grâce à un véritable partenariat entre patients et équipes médicales, une information détaillée doit être donnée aux patients et un engagement clair de leur part est indispensable.
La transplantation n'est pas recommandée chez les patients de plus de 65 ans.
Quand ne peut-on pas envisager de transplantation pulmonaire ?
Les contre-indications absolues à une transplantation pulmonaire (isolée) sont les suivantes :
- Antécédent récent (moins de 5 ans) de tumeur maligne;
- Altération non réversible et avancée de la fonction cardiaque, hépatique, ou rénale;
- Infection extra-pulmonaire non guérissable (exemple : Sida);
- Importante obésité;
- Histoire de non compliance avec le traitement médical;
- Maladie psychiatrique non stabilisée par le traitement;
- Dépendances (tabac, alcool, drogues).
Les contre-indications relatives à une transplantation pulmonaire sont les suivantes :
- Age > 65 ans;
- Situation clinique critique (hospitalisation en soins intensifs avec traitement par ventilation invasive, et/ou présence d'une défaillance multi-organes...);
- Etat clinique très débilité avec peu de potentiel de revalidation;
- Colonisation de l'arbre respiratoire par des pathogènes résistants;
- Ostéoporose sévère et/ou symptomatique;
- Déformation thoracique/scoliose significative
La transplantation pulmonaire en pratique
L'inscription sur la liste d'attente en vue d'une transplantation pulmonaire est un processus qui prend du temps tant du point de vue du patient qui doit pouvoir mûrir cette décision, que du point de vue des médecins qui doivent s'assurer que le patient ne présente pas de contre-indication et que les éventuels problèmes médicaux associés sont correctement traités.
Il est donc souhaitable qu'un premier contact soit pris avec l'équipe de transplantation avant que l'état du patient ne nécessite l'intervention rapidement; ce contact permettra de l'informer en détail et de discuter avec lui de ce qu'il souhaite (pour tout rendez-vous, voir coordonnées de Madame Heymans ou Elsocht ici).
La deuxième étape consiste en une hospitalisation de 3-4 jours pour faire mieux connaissance avec l'équipe et réaliser les quelques examens nécessaires pour exclure une contre-indication éventuelle (aucun examen douloureux), décider quelle intervention est la mieux adaptée à la pathologie du patient, et discuter du moment opportun pour l'inscrire sur la liste d'attente.
Les résultats de ce bilan sont discutés en équipe et une proposition est ensuite faite au patient.
Si il décide d'aller de l'avant, il est inscrit par la coordinatrice de transplantation sur la liste d'attente d'Eurotransplant ; il devra en général attendre plusieurs mois pour qu'un donneur compatible soit trouvé (la durée d'attente est très variable selon les caractéristiques du patient, pouvant aller de quelques mois à plusieurs années).
Résultats
Nos résultats se sont améliorés avec les années.
Alors que pour les transplantations cardio-pulmonaires et les transplantations uni-pulmonaires (techniques avec lesquelles nous avons débuté notre expérience) nos résultats sont comparables à ceux du registre international, la survie actuarielle pour les transplantations bi-pulmonaires (débutées en 1997) est de 75% à 3 ans et 61% à 5 ans.
De même, la survie actuarielle des 84 patients greffés depuis l999 (toutes techniques confondues) est de 94% à 3 mois, 88% à 1 an, 75% à 3 ans et 60% à 5 ans.